__________________________________________________________________________________________________________________________

САМЫЕ МАЛЕНЬКИЕ - недоношенные дети

Андрей Степанов
Неонатолог, к.м.н.

Согласно современному определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недоношенным считается ребенок, рожденный на сроке беременности до 37 полных недель и имеющий все признаки незрелости, о которых мы расскажем ниже.

Рост и вес недоношенных младенцев, естественно, как правило, меньше роста и веса детей, родившихся в срок, однако на сегодняшний день массу тела и рост относят к условным критериям недоношенности, поскольку многие доношенные дети в силу ряда причин могут иметь массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см.

Есть две крайности в отношении к недоношенному ребенку: некоторые склонны считать его уменьшенной копией ребенка, родившегося в срок, другие вовсе отказывают ему в праве называться человеком и считают чуть ли не зародышем, волей судьбы очутившимся вне материнской утробы. И то и другое неверно. Недоношенные дети, конечно же, дети, но - особенные, нуждающиеся в особенном отношении и особенном уходе. К примеру, 24-недельный недоношенный ребенок в норме должен был бы еще 16 недель провести в матке, где плацента обеспечивает его питанием и кислородом, избавляя от необходимости самостоятельно есть и дышать; температура постоянная; он защищен от всяческих травм и повреждений; сила тяжести никак не ощущается; его нервной системе не приходится реагировать на сильные раздражители (зрительные, слуховые, тактильные). Лишившись этого привычного и комфортного окружения раньше срока, малыш вынужден по мере сил приспосабливаться к новой, в общем-то враждебной, среде обитания. Понятно, что без помощи врачей это в большинстве случаев невозможно.

Шансы выжить

С 1979 года российское здравоохранение исходит из мировых стандартов, принятых ВОЗ, согласно которым потенциально жизнеспособными считаются дети, родившиеся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель. Отметим, что прогноз есть прогноз, а не гарантия и не приговор: некоторые недоношенные дети внезапно умирают, несмотря на благоприятные прогнозы, другие - выживают наперекор мрачным оценкам. Японскими учеными описан даже случай успешного выхаживания ребенка, родившегося с массой 396 г, причем по истечении некоторого времени он не уступал сверстникам ни в психическом, ни в физическом развитии! Несомненно одно: шансы недоношенного малыша выжить увеличиваются с каждым прожитым днем.

Как выглядит и ведет себя недоношенный ребенок?

Внешний вид и поведение новорожденного недоношенного ребенка, конечно же, зависят от его гестационного возраста (числа полных недель беременности к моменту рождения). Телосложение недоношенного ребенка весьма своеобразно. Голова относительно велика, черепные швы часто открыты, малый и боковой роднички имеют большие размеры. Сами кости черепа податливы. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Часто кожа недоношенного ребенка покрыта пушковыми волосами, ногти могут быть недоразвиты. Ушные раковины мягкие, пупочное кольцо расположено низко. У мальчиков яички могут быть не опущены в мошонку, а у девочек недоразвиты половые губы.
Рефлексы у недоношенных детей слабы и угасают очень быстро, а у глубоко недоношенных часто отсутствуют жизненно важные - глотания и сосания. Мышечный тонус, как правило, снижен. Вследствие незрелости центра терморегуляции, недоношенные не могут поддерживать температуру тела, поэтому они легко охлаждаются и не реагируют подъемом температуры на инфекционные заболевания. Дыхательная, пищеварительная, сердечно-сосудистая, нервная и другие системы у них недоразвиты (по сравнению с доношенными младенцами) и имеют ряд особенностей, которые определяют течение заболеваний у этой группы детей. Зрительная система созревает примерно между 22 и 34 гестационного возраста. Поэтому поначалу недоношенные малыши проводят очень мало времени с открытыми глазами и не фокусируют взгляд. К 30 неделям гестационного возраста они уже реагируют на яркий свет, моргая или зажмуривая глаза, а при мягком освещении открывают глаза, рассматривают окружающие предметы и фокусируют на них взгляд, правда, фокусировка взгляда занимает у них больше времени, чем у доношенных детей и взрослых.

Что ждет недоношенного ребенка сразу после рождения

Не все дети, рожденные раньше «официального» срока непременно попадают в отделения, специализирующиеся на выхаживании недоношенных. Принимая решение о необходимости помещения родившегося раньше срока малыша в отделение реанимации или интенсивной терапии новорожденных, врачи учитывают не только его гестационный возраст, но и соотношение масса/рост, наличие проблем с дыханием, врожденных аномалий или пороков развития, заболеваний, особенно инфекционных, и многие другие факторы. Если, по мнению врачей, состояние новорожденного не представляет угрозы его жизни и здоровью, ребенка выписывают домой, снабдив маму всеми необходимыми рекомендациями по уходу за ним.

Первый этап выхаживания - детская реанимация. В случае значительной незрелости жизненно важных систем новорожденного (например, если недоношенный ребенок не в состоянии самостоятельно дышать), он сразу после рождения попадает в отделение детской реанимации. Здесь малыши лежат в специальных кувезах, закрытых прозрачными колпаками с четырьмя отверстиями - по два с каждой стороны (для лечебных манипуляций). Все кувезы снабжены аппаратами искусственной вентиляции легких. Дети, у которых отсутствует или слабо выражен сосательный рефлекс, первые несколько недель получают пищу (оптимально - подогретое материнское молоко, иногда со специально подобранными добавками) через назогастральный зонд. В кувезе поддерживается постоянная температура (ведь опасность представляет не только переохлаждение, но и перегрев) и влажность воздуха (около 60%), чтобы у ребенка не высыхали слизистые оболочки. Иногда кувезы снабжены водяными матрасами, которые приближают условия к пребыванию в амниотической жидкости. С помощью многочисленных трубок и проводов ребенок подсоединен к мониторам, капельницам и другим аппаратам, контролирующим его пульс, температуру и дыхание, регулярно проводящим анализы крови, вводящим необходимые лекарства и выполняющим множество других важных функций. Если показатели, регистрируемые этими приборами, опасно отклоняются от нормы, раздается сигнал тревоги. Реанимационные процедуры не ограничиваются искусственной вентиляцией легких и подачей пищи через зонд. Дети, родившиеся преждевременно, подвергаются опасности развития различных осложнений, большинство из которых при современном развитии неонатальной реанимации можно предотвратить или вылечить. Приведем лишь один пример. В легких, как известно, происходит важнейший для человеческой жизни процесс - газообмен: кислород воздуха переходит в кровь, а углекислый газ - из крови в воздух. Отвечают за это крохотные пузырьки, оплетенные сетью капилляров, - альвеолы. Так вот, вещество, противодействующее спадению альвеол в легких во время выдоха, так называемый сурфактант, образуется лишь на 22-24 неделе беременности, и глубоко недоношенные дети нуждаются во введении искусственно синтезированного сурфактанта. Таких примеров можно привести множество, однако подробное описание всех процедур, проводящихся с недоношенными детьми в отделении реанимации, займет слишком много места и едва ли будет понятно и интересно людям, далеким от медицины.

Второй этап выхаживания - интенсивная терапия новорожденных. Когда ребенок в состоянии самостоятельно дышать и отпадает необходимость в искусственной вентиляции легких, начинается второй этап выхаживания, который обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных. Здесь недоношенные дети тоже помещаются в кувезы. В отличие от отделений реанимации, отделения интенсивной терапии не оборудованы аппаратами искусственной вентиляции легких. Тем не менее, здесь обеспечивается дополнительная подача увлажненного и подогретого кислорода в кувезы, а также оптимальный влажностный и температурный режим. Ребенок находится в кувезе до тех пор, пока не сможет самостоятельно поддерживать температуру тела и обходиться без дополнительной подачи кислорода. Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло, что достигается при помощи так называемого метода кенгуру. Этот метод выхаживания недоношенных детей впервые был применен в тех бедных и слаборазвитых странах, где по чисто экономическим причинами не было средств обеспечить всех недоношенных детей кувезами, оснащенными всем необходимым для поддержания постоянной температуры оборудованием. Суть метода состоит в том, что ребенок выхаживается, находясь в непосредственном контакте с кожей матери - у нее на груди и животе. Мама надевает свободную, расстегивающуюся спереди одежду, на ребенка надет подгузник (и, может быть, шапочка). Малыш помещается между грудями, одежда застегивается во избежание потери тепла. Температура ребенка контролируется медсестрой или мониторами. Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, равно как и сердцебиение и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа ребенка заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления. К этому методу выхаживания можно перейти, когда при относительно удовлетворительном состоянии ребенок все еще нуждается в искусственной терморегуляции и наблюдении за сердцебиением и дыханием.

Третий этап выхаживания - катамнестическое наблюдение. Относительная нормализация основных жизненно важных функций организма не всегда, к сожалению, означает, что недоношенный ребенок окончательно сравнялся со сверстниками в психо-физическом развитии. Сейчас во многих городах России открываются кабинеты катамнестического наблюдения за детьми, родившимися с экстремально низкой массой тела. Катамнезом в медицине называется информация о больном, собираемая после окончания первоначального наблюдения (в данном случае - после выписки из отделения интенсивной терапии или выхаживания недоношенных). Конечно же, в катамнестических кабинетах проводится не только наблюдение за детьми, но и планомерная коррекция выявленных у них отклонений. Методы такой коррекции - тема для отдельного разговора.

Ребенок дома

Разумеется, выписывая ребенка домой, врач даст маме все необходимые рекомендации по дальнейшему уходу за ним. Мы же в рамках статьи ограничимся только самыми общими соображениями.

-Вам придется и дома поддерживать определенный температурный режим - в комнате ребенка должно быть около 22-23° С. Хотя к моменту выписки терморегуляция ребенка обычно уже работает, ему все равно приходится тратить много собственной энергии на обогрев своего тела, поэтому вы должны создать ему комфортные условия, иначе все калории, извлеченные из с трудом добытой пищи уйдут на поддержание температуры тела, а не на прибавку в весе. Но не забывайте - ребенка можно и перегреть, что не менее опасно.

-Стерилизуйте бутылочки и соски, которыми вы пользуетесь для кормления ребенка. Постарайтесь, чтобы хотя бы в первое время ребенок не контактировал со всеми родственниками и друзьями, которым не терпится вас навестить, - его сопротивляемость инфекции слаба, а болеть ему вовсе незачем.

-Кормите ребенка часто, не волнуйтесь, если он подолгу остается у груди, - недоношенные дети сосут не так активно, и им надо дать время, чтобы насытиться. Если вы видите, что ребенок устал, прервите кормление, дайте ему немного отдохнуть, докормите сцеженным молоком. Обязательно посоветуйтесь с врачом, не нужно ли ребенку дополнительно к вашему грудному молоку получать специальную смесь, содержащую все необходимые ему вещества и поливитамины. Существуют такие добавки, которые растворяются в грудном молоке и снижают риск развития витаминной недостаточности у недоношенного ребенка.

-Прикорм можно начинать только с разрешения врача. Обычно прикорм вводят, когда ребенок весит 6-7 кг, съедает в сутки около 1000 мл грудного молока или смеси, однако при необходимости прикорм назначают и раньше.

-Не пугайтесь, если ребенок с первых же дней не начнет стремительно прибавлять в весе. Первые две недели ребенок обычно даже теряет в весе, прибавлять же, как правило, начинает с третьей-четвертой недели. В среднем прибавка в весе за неделю недоношенного ребенка поначалу составляет 100-200 г. На третьем или четвертом месяце он удвоит свой вес (доношенный ребенок удваивает вес на пятом месяце), а утроит на шестом (доношенный ребенок - только в конце первого года).

-Не стоит терзать себя чувством вины из-за того, что ребенок родился раньше срока и в связи с этим проявлять чрезмерную осторожность, чересчур баловать малыша. Недоношенный ребенок - действительно существо необычное и требующее особого к себе отношения. Лучше всего проконсультироваться с хорошим детским психологом, методистом, владеющим навыками разнообразных развивающих игр и методик. Именно они позволят вам создать наиболее благоприятную среду для гармоничного развития ребенка и компенсировать все те трудности, с которыми вашему крошечному сынишке или дочурке пришлось столкнуться, едва придя в этот мир. Медицинская практика свидетельствует, что при должном уходе и правильно подобранном курсе реабилитации даже глубоко недоношенные дети догоняют своих сверстников по основным психо-физическим параметрам к 1,5-3 годам.

Ребенок появился раньше срока. Кормить грудью или нет? (часть 1)

Глазами мамы

Утро. Разговор в автобусе за спиной: "... И не знаю, почему так случилось?" - "Не переживай, сейчас таких маленьких выхаживают. Себя береги".

И перед глазами всплывает картина двухгодичной давности. Отделение для недоношенных клинической детской больницы. Сидим, сцеживаемся, стараемся шутить и поддерживать друг друга, но у всех одна боль и тревога - наши дети пришли в этот мир раньше, чем положено, у кого на неделю, а у кого и на два-три месяца. Входит процедурная сестра Наташа с полуторагодовалым мальчиком на руках: "Смотрите, родился кило триста, 400 граммов отеков. Во какой богатырь!". Очень хорошо помню, какую поддержку я ощутила. Прибавилось уверенности, что все будет хорошо, пробьемся. Не удержалась - подошла к этой встревоженной молодой женщине в автобусе: а вдруг от моих слов и ей станет немного легче? Рассказала про себя, про дочку, а в конце сказала то, что мне твердили как заклинание: "Главное, берегите молоко, сейчас это лучшее, что вы можете сделать для своего ребенка". И вдруг слышу в ответ: "Да молока у меня нет. Сказали, что и не будет. Там и было-то всего пара капель молозива, а сейчас вообще все кончилось". Вот так иногда лишь со временем понимаешь, как много сделали те, кто не уставал повторять: "Молоко, молоко, молоко…".

Несколько слов о себе (пусть это будет не отступлением в сторону, а введением в тему). Дочь у меня первая, и родила я ее в 40 лет. Наверно, ей очень захотелось посмотреть своими глазами на эти желтые листья, которыми с таким упоением шуршит мама, поэтому она не стала дожидаться зимы и родилась в 30 недель. А так как я "пожилая первородящая" (очень вдохновляющий термин, не правда ли?), то доброжелатели успокаивали: сейчас смесей много - выкормишь. Но я знала: буду кормить молоком, и сделаю для этого все возможное. Что же стоит за фразой "Лучшее, что вы сейчас можете сделать для вашего ребенка, - молоко"? Попробуем разобраться.

Вместе или врозь Есть такой термин - психическая депривация. Научное определение - психическое состояние, возникшее в результате таких жизненных ситуаций, где субъекту не предоставляется возможности для удовлетворения некоторых его основных жизненных психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени. Иными словами, если у новорожденного человека ограничен контакт с матерью, ограничено количество зрительных и слуховых импульсов, то несмотря на отличный медицинский уход у него возникают проблемы с физическим и психическим здоровьем. Венские ученые Р.А. Шпиц и К.Вольф в 40-х годах ХХ века исследовали группу детей из приюта: малыши лежали в стеклянных боксах, они не видели ничего, кроме потолка, их движения были весьма ограниченны. В результате у детей катастрофически снижался коэффициент развития, а пониженная сопротивляемость инфекциям, несмотря на хорошие гигиенические условия, даже приводила к смерти. Все это описали в книге "Психическая депривация в детском возрасте", вышедшей в 1984 г. в Праге, Й.Лангмейер и З.Матейчек. Да, это крайний случай.

Что мы видим в отделении для недоношенных? Дети лежат в кювезах, мам допускают только на время кормления - 20 минут три раза в сутки, итого на час. Все остальное время мамы от детей отделены. На мои расспросы - почему я не могу находиться рядом с дочерью в промежутках между кормлениями - я получила исчерпывающее разъяснение, что методы есть разные, у нас используется сберегающий ребенка метод, а мама рядом - это излишние эмоции, которые могут нанести ребенку вред.
Я не могу спорить с врачом - дочь мне выходили. Но меня не оставляло чувство, что относительно эмоций дело обстоит не совсем так: когда я пела дочке колыбельные, держа ее за пальчики, я чувствовала ответную волну любви и успокоения: "Мама, ты здесь, рядом...".

В конце концов стараниями родных (с ними врачи разговаривают, а мам берегут от лишних объяснений) мне разрешили находиться с дочерью немного больше - "учитывая мои убеждения". (Вывод напрашивается тривиальный: убеждения надо иметь и за них бороться.) Когда я не могла находиться рядом, постоянно представляла, что укачиваю дочку на руках, пела ей песни, разговаривала с ней - и я знала, что она это тоже чувствует. Может быть, и это сыграло свою роль в том, что вместо обещанных 2-3 месяцев в больнице нас выписали через месяц. Но одним из последствий месяца раздельной жизни было то, что год дочка не сходила с рук. Итак, можно предположить, что первоначальное отставание в развитии недоношенных детей может быть обусловлено не только самим фактом недоношенности, но и пребыванием в больнице отдельно от матери.

Не только мама, но и грудь

Считается, что недоношенный ребенок слишком слаб для того, чтобы сосать грудь, и его приучают к бутылке. Но вот врач-педиатр Маргарет Риббли в своей книге "Права новорожденного" (Margaritha Ribble "The Rights of Infants", New York,1965) утверждает, что новорожденный переживает потерю груди, как потерю своего мира. И если ему не удается получить назад близкую связь с грудью, ему приходится подавлять свое дыхание в попытках избежать боли и тоски. Грудные дети делают это обычно посредством напряжения мышц горла, и этот навык остается и во взрослом состоянии. Так, когда младенец оторван от груди рано, в течение первого года жизни, его дыхание становится поверхностным и нерегулярным. (А как насчет проблем с дыханием и легкими у недоношенных детей? - В.К.)

Американский психотерапевт Александр Лоуэнн тоже пишет о проблеме дыхания. Новорожденный ребенок сосет всем ртом, объясняет Лоуэнн, прижимая сосок языком к небу, в то время как горло открывается, создавая давление, и новорожденный в состоянии вытянуть из груди максимальное количество пищи. Таким образом, он чувствует действие своего горла и тренирует дыхание, в то время как дети, которых кормят из бутылки, сосут в основном губами, а большую часть работы за них выполняет сила гравитации. Этот экскурс в теорию я предприняла исключительно для того, чтобы показать: грудное вскармливание недоношенных детей способно скомпенсировать травмы, полученные при рождении и в первые месяцы жизни. Грудное молоко нужно всем детям, но нашим детям, пришедшим раньше срока, особенно!

Алина родила дочку в 36 недель. Кормить Галю принесли только на третий день. На пятый день началась родовая желтушка, и девочку опять перестали приносить.* На десятый день Галю перевели в больницу, и еще десять дней Алина два раза в сутки ее кормила. В тот день, когда Галя наконец оказалась дома, мама попала в больницу с маститом. Еще месяц Алина сцеживала молоко, им кормили дома девочку, но после больницы маме запретили ее кормить из-за угрозы стафилококка.** Дальше были хорошие импортные смеси. Это было 16 лет назад. Первая жесточайшая простуда случилась в 5 месяцев, и с тех пор ОРЗ со товарищи - постоянные спутники жизни (болезнь два раза в четверть, как по расписанию). Есть и еще один итог такого старта жизни - на протяжении всех этих лет матери и дочери с трудом удается установить контакт. Галя постоянно чувствует себя несчастной, во всех ее неудачах виноваты окружающие, и, к сожалению, пока она не может взять на себя ответственность за какие-либо решения.

* По последним данным, желтуха новорожденных не является противопоказанием к кормлению грудью.

** На фоне стафилококка, мастита и после него кормить ребенка грудью можно. Важно лишь, чтобы антибиотик и другие лекарства, назначенные маме, были совместимы с грудным вскармливанием. (Здесь и далее прим. ред.)

Заклинания и не только

Итак, долгожданный ребенок родился. Дальше начинается ежедневное заклинание: "Молоко, молоко, молоко...". Старенькая акушерка в роддоме научила сцеживаться руками (ассоциация с музыкой прямая - поставила руку).

Правда, в очередной раз убедилась: надо быть занудой. Спасение утопающих - дело рук самих утопающих. Ходила за ней и говорила: "А у меня грудь болит, какие-то капельки выдавливаются, что делать надо?". Она попыталась отмахнуться: "Второй день? Откуда у тебя молоко, еще рано. Ой! И правда есть молоко!".

И началась суровая школа жизни, а акушерка с истинно врачебным спокойствием увещевала: "Больно? Ничего. Научишься - привыкнешь". Так оно и получилось.

Три недели я ждала этой минуты - наконец мне разрешили первый раз приложить дочку к груди. И в течение этих трех недель я знала: есть молоко - я буду рядом с дочкой, нет молока - гуляй под окнами (очень мотивирует: в роддоме соседка по палате принялась расцеживаться, как только узнала, что наличие молока - пропуск в больницу к ребенку). Подстегивало еще и то, что мы знали: если не хватит своего молока, будут докармливать смесями. И старались нацедить по максимуму, на все часы нашего отсутствия. И хотя медсестры ворчали: "Что с вашего синего простерилизованного молока?", все равно было ощущение, что не только же химия заключена в моем молоке, но и еще много чего, так пусть это "много чего" дойдет до моей доченьки.

Темка родился у Эли на 33-й неделе. Предыдущий ребенок погиб на пятом месяце беременности. Темку спасли. На второй неделе разрешили кормить маминым сцеженным молоком, и тут выяснилось, что из-за того, что мальчик родился с отрицательным резусом (у мамы резус положительный), материнское молоко является для него "отравой".***

Целый месЯц Эля ждала, пока разрешат кормить сына грудью. Темке повезло - мама сохранила для него молоко и до 6 месяцев его кормила, потом, увы, молоко иссякло. Сейчас мальчику два с половиной года, за это время простудные явления случались, лишь когда резались зубы. Но до двух лет Темка засыпал только в коляске, просил, чтобы его укачивали.

*** По последним данным, отрицательный резус ребенка при положительном у матери не является противопоказанием к кормлению грудью.

**** Возраст матери и употребляемые в пищу продукты не влияют на количество грудного молока.

Молоко уходит и приходит

Творческие будни продолжались девять месяцев. От каких продуктов больше молока (у меня его было мало - все-таки 40 лет):

мясо - хотя есть его совсем не хотелось,

морская капуста - от поедания в больших количествах до заталкивания хотя бы ложечки.

Вместо цветов гости несли грецкие орехи, чай с молоком выпивался литрами с превеликим удовольствием.****

Еще один существенный момент - расстановка приоритетов. Я заметила, что молоко пропадает от недосыпа и нервотрепки. Поэтому пришлось переставлять с места на место ценности в голове: если несделанные дела не угрожают нашему выживанию (например, невыглаженные пеленки, неубранная квартира и т.п.), значит, они уступают место сну (если кто-то против - у человека появляется благородная возможность проявить инициативу). С нервами немного сложнее, но все-таки пустырник, свежий воздух и аутотренинг помогают на нелегком пути достижения олимпийского спокойствия.

Два раза молоко пропадало совсем, но рядом были сестра, племянница, подруга, которые твердили: просите и дано вам будет (рассказывали, как это бывает, напоминали, что надо делать). И молоко возвращалось. Однажды во время очередной арии о том, что все опять пропало, сестра привела меня в чувство, ласково предложив вместо проливания слез взять бумагу и карандаш и подсчитать сугубо финансовую сторону - во что выльется искусственное вскармливание. Результат вдохновил: баночка "Фрисопре" (около 150 руб.) на четыре дня, итого 7 с половиной банок в месяц - это где ж такие деньги взять? Утерла слезы, купила банку "Фрисопре" и поставила ее на полку - на всякий случай, как напоминание.

Важно помнить: еда - это тяжелый труд для ребенка, а наши детки быстро устают. Но так же быстро и восстанавливаются. Поэтому даже когда ребенок во время кормления начинает засыпать, надо продолжать быть с ним, приговаривая: "Милый, у меня осталось еще несколько капель, и они твои...". Часто через несколько минут ребенок просыпается и добирает эти капли. Не думайте, что это потерянное время - время, проведенное с ребенком, лежащим у груди. Потом оно вернется к вам сторицей спокойными часами, отсутствием болезней и психологических проблем. Последние два месяца дочка высасывала лишь 10 граммов в сутки, но пока они были - мы не знали, что такое диатез (я смеялась, что у меня грудное молоко в качестве биологически активной добавки к пище). Кстати, о таких добавках тоже надо постоянно помнить, и не просто помнить, но и употреблять. Но это уже тема для другого разговора...